חשיבה מחדש על בכי של תינוקות

"התינוק שלך לא רגוע, פולט וכל הזמן בוכה – אולי יש לו ריפלוקס???"

בכי וחוסר שקט הינם התלונה השכיחה ביותר המובילה הורים טריים לפנות לגורמי מקצוע שונים כגון: רופאי ילדים, יועצות הנקה ואף לחדרי מיון. בכי וחוסר שקט מוגברים של תינוקות בראשית החיים גורמים למצוקה הורית משמעותית. אחד מכל חמישה הורים טריים )לתינוק מתחת לגיל 3-4 ח ודשים( מדווח על בעיית הבכי המוגבר ) excessive crying( של התינוק (1). ההורה בדרך כלל יתאר תינוק הבוכה הרבה, לא רגוע וקשה להרגעה , או עצבני ורגיש , או מתקשה לינוק ומתקשה לישון. התינוק הנחשב כתינוק הבוכה בכי מוגבר הוא התינוק שהוריו מחשיבים ותופסים אותו ככזה. אם בעבר התפיסה המקובלת הייתה ש"התינוק בכיין וזה נורמלי וזה יעבור", הרי היום ברור כי לבכי הממושך השפעה על מערכת ההסתגלות אם-תינוק: מצבה הנפשי של האם, סיכון מוגבר לדיכאון לאחר לידה, גמילה מוקדמת מהנקה, התעללות הורית ובנוסף, בחלק מהמקרים השפעות ארוכות טווח על התנהגות ואכילה בהמשך החיים לפיכך מוטלת עלינו האחריות לעזור להורים ולתינוקות במציאת פתרונות כוללניים כמענה לבכי הממושך (1,2). למרות שרוב מקרי הבכי הממושך ייפתרו מעצמם במהלך חודשי החיים הראשונים )14-16 שבועות( כחלק מהסתגלות לחיים מחוץ לרחם והבשלת מערכת העצבים של התינוק, אל לנו להתעלם מבכיו של תינוק (1, T.B Brazelton) .

מנגנון הבכי של תינוקות

תינוק הבוכה בכי ממושך נמצא במצב של עוררות יתר של מערכת העצבים הסימפטטית. במצב זה המוח מפריש הורמוני "סטרס" (אדרנלין וקורטיזול), אשר מפעילים את מערכות גופו של התינוק ; כלי הדם מתרחבים, התינוק מאדים, וקצב ליבו עולה. ד"ר פמלה דוגלס מתארת מצב בו התינוק נכנס ללופ נויר ו-הורמונלי אשר מעורר עוד יותר את מערכת העצבים הסימפטטית. התינוק נמצא בסטרס המתבטא בחוסר ארגון מוטורי; אגרופים קפוצים, ברכיים כפופות , פנים מכווצות והוא צורח. הלופ הנוירו-הורמונלי הנ"ל מסביר את הבכי הקשה והבלתי ניתן להרגעה אצל תינוקות. בשל טמפרמנט, גנטיקה, חוסר בשלות וגורמים סביבתיים נוספים, חלק מהתינוקות "ידלגו" על סימני בכי מקדימים ויעברו ישירות לבכי חזק ובלתי ניתן להרגעה. תגובת סטרס מובילה לא רק לבכי מוגבר בקבוצת התינוקות הזו (3-4חודשים) אלא גם משפיעה על המעי הנחשב כ"מוח השני". הפעלת יתר של מערכת העצבים הסימפטטית עלולה לגרום להתכווצויות ותנועתיות המעי, הקאות ופליטות, עיכוב בפינוי הקיבה, חדירות המעי הגורמת לרגישות חיסונית ושינוי המיקרוביום של המעי. הבכי של התינוק מפעיל במקביל את מערכת העצבים הסימפטטית של האם : לחץ הדם שלה עולה, קצב ליבה מואץ , והיא הופכת בעצמה ליותר רגישה ודרוכה כשהתינוק בוכה (1,3) .

ריפלוקס, פליטות, הקאות, בכי וחוסר נוחות של תינוקות

מתוך ניסיונות להסביר את תופעת הבכי המוגבר וחוסר הנוחות במערכת העיכול, אנשי מקצוע רבים נוטים להתייחס לבכי כאל בעיה של מערכת העיכול בלבד (לדוגמא: ריפלוקס או קוליק) (1,3,4,8) . אולם מחקרים מתחום מדעי המוח וההתנהגות מלמדים אותנו, כי תופעות הקשתת הגב לאחור ודחיפת הגוף הינן תגובות נוירו-התנהגותיות של מחאה ו לא של כאב (המיוחס ל"דלקת" בוושט כתוצאה מריפלוקס) (1,3) . כאשר הן מתרחשות בזמן הנקה, הן עשויות להצביע על בעיית הנקה ולא על מחלת ריפלוקס. כמו כן, הבכי המוגבר, האדמת הפנים ומתיחת הברכיים והידיים הם סימנים להפעלת מערכת העצבים הסימפטטית ולא לכאב. חומציות הקיבה נשמרת ניטראלית במשך כשעתיים לאחר האכלה של חלב אם או תמ"ל (1,11). ריפלוקס (החזר) של תוכן קיבה ניטראלי אינו גורם לדלקת מקומית בוושט ולכן לא יכול להוביל למחלת הריפלוקס בתינוקות (1,4) . הקאות ופליטות תכופות נפוצות ב 40% מהתינוקות, הן מגיעות לשיא בגיל 4 חודשים ונחשבות תופעה נורמלית (לאחר שלילת מצב אקוטי כירורג י כגון חסימת מעיים - Pyloric stenosis) (1). מערכת השרירים הטבעתית של תינוקות מאופיינת בחולשה וחוסר בשלות בתחילת החיים והיא מבשילה במהלך השנה הראשונה (5). פתיחה וסגירה מזדמנת של שריר טבעתי כמו "השוער ה וושטי קיבתי" מתרחשת באופן שגרתי ו נורמל י ויכולה להתבטא בהקאה או פליטה (1). סיבה נוספת לעליית תוכן הקיבה אצל תינוקות יונקים יכולה להיות כניסת אוויר למערכת העיכול עקב חוסר יצירת ואקום על השד באמצעות הלשון בזמן יניקה (לדוגמא לשון תת תפקודית) (6) . הבשלה וחיזוק הדרגתי של מערכת השרירים הטבעתיים מתאפשרת בעזרת רפלקס היניקה (7) . בשל תוכן הקיבה הניטראלי ההקאות נחשבות לבעיית כביסה ולא למחלה (1) . תרופות סותרות חומצה ("זנטק"/"לוסק") לא נמצאו יעילות יותר מהפלסבו בטיפול בבכי של תינוקות (1,9,11). למעשה, הן מגבירות את הסיכון לאלרגיות למזון ולדלקות בדרכי הנשימה התחתונות ובמערכת העיכול (10,13). בשנת 2018 יצאו הנחיות והמלצות חדשות בחסות מספר גופי בריאות ילדים עולמיים : האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים בשיתוף עם הגוף האירופאי לגסטרואנטרולוגיה ותזונה של ילדים. ע"פ הנחיות אלה, אין להשתמש בתרופות כנגד ריפלוקס בתינוקות בוכים בחודשי החיים הראשונים (11,12). במאמר שהתפרסם ב PEDIATRICS 2019 )18) דווח על מחקר רטרוספקטיבי שכלל עשרות אלפי ילדים שמצא קשר משמעותי סטטיסטית בין שימוש בתרופות סותרות חומצה לטיפול ברפלוקס לבין שכיחות של שברים בעצמות בגיל הילדות. ככל שהטיפול התחיל מוקדם יותר (לפני גיל ששה חודשים) ונמשך זמן ממושך יותר, הסיכוי לשברים גדל (%21- %30, תלוי בסוג התרופה סותרת החומצה שנתנו). כמו כן, אבחון וטיפול באלרגיות למזון בתינוקות הן גישות המסתמכות על מחקרים שנעשו בתינוקות גדולים יותר (מעל 3-4 חודשים) ועשויות לעיתים להחמיץ את הבעיה האמיתית ולהוביל לתוצאות לא רצויות, גם אם לא במתכוון (1) .

סיבות לבכי של תינוקות

נמצא קשר חזק בין קשיי אכילה ובכ י, ללא קשר לאופן ההאכלה. תינוקות הבוכים בכי מוגבר נמצאו כבעלי רמות נמוכות יותר של כוליציסטוקינין - הורמון המשפיע על תחושת השובע ובעל אפקט מרגיע. התסמינים הנויר ו-התנהגותיים של הקשתת הגב, סירוב לאכול וקושי בשינה הם סימנים לקשיים באכילה , ולא כפי שחשבו בעבר - סימנים לבעיות במערכת העיכול (כגון ריפלוקס) (1) . קשיי אכילה הנגרמים מתפקוד אוראל י-מוטורי לקוי (קושי בארגון היניקה, קושי ביצירת ואקום, כניסת אוויר מרובה למערכת העיכול, לשון תת תפקודית ועוד) נמצאו בסבירות גבוהה כמובילים לתופעת הבכי של תינוקות (1). סיבה נוספת המובילה ל כך והקשורה בשגרת האכלת התינוק היא עומס יתר של לקטוז בקיבה. עומס זה מוביל לתנועתיות יתר של המעי, לחוסר תחושת שובע ולפעילות מוגברת של מערכת העצבים הסימפטטית (1) . כמו כן, קיים קשר בין הבכי של תינוקות לאופן הלידה ולמהלכה (14). בתהליך הלידה מופעלת מערכת לחצים גדולה על התינוק , המשפיעה על הסתגלות לחיים מחוץ לרחם (לידה מכשירנית, לידת בזק, שלב שני ממושך, ניתוח קיסרי ועוד). מערכת לחצים כזאת על גוף התינוק עלולה לגרום לתינוק להיות פחות רגוע, לבכות יותר, להתקשות באכילה, לחוש כאב ולהיות פחות נינוח (14,15). לבסוף, מחקרים מראים , כי תינוקות זקוקים לעושר הזדמנויות לאינטגרציה תחושתית: תנועה, מישוש, שיווי משקל, שמיעה, ראייה וריח. מיעוט יחסי של הזדמנויות כאלה גורם להפעלה של מערכת העצבים הסימפטטית , לחוסר שקט ולבכ י (1).

מה ניתן לעשות עם תינוק בוכה?

• התמודדות עם בכי של תינוק מאתגרת את ההורים, התינוק, המשפחה והסביבה. לא ניתן להסתפק בפתרון קסם אחד שמתאים לכל התינוקות. בבואנו לחפש פתרונות לבעיית הבכי המטרידה אצל תינוק שבכל אמת מידה אחרת הוא בריא, עלינו לבחון:
  

• הרגלי אכילה/הנקה - אופן היניקה, הגבלת זמן יניקה,מספר האכלות ביממה, מתן שד אחד בלבד בהאכלה, נפח ארוחה בבקבוק וכו.'

• מצב היציאות וקצב העלייה במשקל - מומלץ לבצע מעקב שקילה סדיר (יותר מפעם בחודש.)

• התחשבות בבשלות ותפקוד מערכות גופו של התינוק המושפעים משבוע הלידה, משקל הלידה, אופן הלידה וכו.'

• הרגלי השינה.

• התינוק זקוק לתפריט תחושתי עשיר - הרבה מגע, תנועה,קרבה פיזית עם ההורים והתייחסות לסימני רעב, שובע, עייפות וכו.'

• אימהות זקוקות לחברת אימהות אחרות, לצאת מהבית וליהנות מיוחדת ומעצבת זו בחייהם.

• בכי פתאומי וחריג ללא הסבר נראה לעיין מחייב בדיקה רפואית.

סיכום עלינו להתייחס לבכי מתמשך וחוסר שקט מוגבר לאחר הלידה כאל "נורות אדומות."מתוך אותם 20% תינוקות הבוכים בכי מוגבר, 6% מהם עדיין בוכים בכי ממושך בגיל 5 חודשים (1). תינוקות אלה נמצאים בסיכון מוגבר לבעיות מתמשכות בהתנהגות ובאכילה בהמשך החיים (16,17). איננו יכולים להרשות לעצמנו לחכותעד שניווכח שהתינוק ממשיך לבכות מעבר לגיל 3 חודשים. התערבות מוקדמת ככל האפשר היא חיונית על מנת למנוע מצב כרוני של הפעלת מערכת העצבים הסימפטטית אצל התינוק וכן אצל אמו ולמנוע פגיעה במערכת היחסים ביניהם (1). מדעי המוח מתארים את רגישות האם והתינוק להתניה ראשונית- בעיה קטנה בהתחלה יכולה להיות בעלת השפעה מתעצמת דרמטית ולא צפויה בין האם לתינוק בהמשך (3). מתוך הבנה של מורכבות מערכת ההסתגלות אם-תינוק, גישה פשטנית של "פתרון אחד מתאים לכולם," אם כך, עלולה למסך את הבעיה המוצגת לפנינו ולהשפיע על הטיפול. הסיבות לבכי של תינוקות הן רבות ומצריכות התייחסות כוללנית רב-מערכתית המערבת בשיתוף פעולה גם את הורי התינוק וגם את מגוון אנשי המקצוע (16).

איה חכים, יועצת הנקה מוסמכת,IBCLC .MSc

הדי הרפז, יועצת הנקה מוסמכת .IBCLC רשימת מקורות 1. Douglas P, Shirley B. How to Treat: The Crying Baby. Australian Doctor. 2013; 24 May 31-38.

2. Douglas P, Miller Y, Bucetti A, Hill PS, Creedy D. Preliminary evaluation of a primary care intervention for cry-fuss behaviours in the first three to four months of life ("The Possums Approach"): effects on cry-fuss behaviours and maternal mood. Australian Journal of Primary Health. 2013; 18:332-338.

3. Douglas PS, Hill PS. A neurobiological model for cry-fuss problems in the first three to four months of life. Med Hypotheses. 2013;81:816-822.

4. Douglas P. Diagnosing gastro-oesophageal reflux disease or lactose intolerance in babies who cry alot in the first few months overlooks feeding problems. J Paediatr Child Health. 2013;49:e252-256.

5. Jadcherla S.R, Shaker.R Characteristics of the upper oesophageal sphincter and oesophageal body during maturation in healthy human neonates compared with adults. Neurogastroentrol Motil. 2005; 17: 663-670.

6. Siegel S. Aerophagia Induced RefluxAssociated with Lip and Tongue Tie in Breastfeeding Infants. Int J of Clinical Pediatrics 2016; 5(1): 6-8.

7. Krogh C, Melbye M. Bottle-feeding and the Risk of Pyloric Stenosis. PEDIATRICS. 2012;130: e934-e949

8. Scherer L.D. Tarini B.A. Influence of “GERD” Label on Parents’ Decision to Medicate Infants. Pediatrics. 2013; 131:839-845.

9. Cohen S. Mimouni F.B. Adverse effects reported in the use of gastroesophageal reflux disease treatments in children: a 10 years literature review. BJCP 2015; 80(2):200-208.

10. Nylund C.M. Gorman G.H. Association of Clostridium difficile Infections with Acid Suppression Medications in Children. The Journal of Pediatrics 2014;165:979-84.